Do Trabalho de Parto

Colocamos os diferentes dados, lado a lado, classificados por tipo de parto.

Relatamos abaixo os achados.

O tempo total de trabalho de parto, considerando desde a dilatação de 4 centímetros, até a dequitação da placenta, teve a média de 6 horas, para as primíparas.

Período de Dilatação

A deambulação livre para a paciente foi estimulada, desde o início do trabalho. Esse procedimento estendeu-se a todos os casos. A sala de pré-parto, com suas rotinas de analgésicos para a primigesta, foi abandonada. Quando, quisemos fazer a comparação entre as posições de parto, tentamos formar um grupo de gestantes que ficassem deitadas, houve recusa taxativa por parte das pacientes.

A média do tempo de dilatação do colo para a população foi 4,4 horas e na Para 0 de 5,1 horas (Gráfico 9).

Período Expulsivo

Observando os gráficos vemos uma média do tempo de expulsão de 48 minutos na Para 0, com uma pequena diferença em favor ao parto de cócoras e de 29 minutos na Para 1, com uma diferença um pouco maior para o parto de cócoras.  O grupo escolheu espontaneamente a posição (Gráfico 10).

Da observação clínica, o que se apresenta no período expulsivo é que as pacientes na posição de cócoras têm uma frequência menor de contrações, e um controle maior do puxo que se dá espontaneamente.

Dequitação Placentar

O tempo médio para dequitar a placenta foi de 19 minutos para o parto de cócoras e 15 minutos para o parto deitado.

Também da observação clínica: a placenta dequita-se espontaneamente, não havendo necessidade de manobras por parte do obstetra, no parto de cócoras. Outra possibilidade é a expulsão consciente da placenta, ficando a paciente na posição de cócoras.

A retenção placentar aconteceu em 0,3% dos casos estudados.

Apgar Score

Apresentou-se para o parto vertical em 94,0% dos casos acima de 7 no primeiro minuto e de 96,5% acima de 7 aos 5 minutos. No parto supino, 87,0% acima de 7 ao primeiro minuto, e 92,0% acima de 7 aos 5 minutos. Para o parto cesáreo, 63,0% acima de 7 no primeiro minuto, e 97,0% acima de 7 aos 5 minutos (Tabela 4 e Gráfico 11).

Bruck e Ceccato, neuropediatras e neonatologistas, examinando 346 crianças nascidas de cócoras, 62 crianças nascidas de parto deitado e 92 crianças nascidas por parto cesáreo, acharam no momento do nascimento uma diferença evidente no Apgar ao primeiro minuto dos nascidos de cesariana. Nos partos por via baixa não viram diferença. Estes apresentavam maior número de hemorragias retinianas em relação ao parto operatório. Realizaram o acompanhamento dessas crianças durante 5 anos (1981-1986), e concluíram que não havia diferenças no exame neuropediátrico e de crescimento.

Medicamentos Utilizados Durante o Parto

O único medicamento utilizado de rotina, nos partos de cócoras, foi o derivado do ergot, o que hoje está sendo revisto, dado às mães serem estimuladas e amamentarem logo após o nascimento, e ficarem com seus filhos.

Os tranquilizantes foram prescritos em 7,0% dos casos; a meperidina, em 4,0% dos casos e os antiespasmódicos, em 3% dos casos. Indução em 9% da população.

A peridural foi usada como rotina nas anestesias dos partos cesáreos, e em 80 casos de partos normais (Gráfico 12).

Bolsas e Líquido Amniótico

A rutura artificial das membranas aconteceu em medida de exceção. Em 5% a bolsa estava íntegra no momento do parto, em 2% foi provocada e o restante deu-se espontaneamente. O líquido meconial apresentou-se em 1.326 casos (6,8%) e líquidos amarelo-dourados em 179 casos (0,9%) (Gráfico 13).

Correlacionando o líquido meconial e Apgar aos primeiro e cinco minutos, evidencia-se que a maioria da população está com score acima de 6. Disso depreende-se que este dado clínico, sem dúvida de alerta, deve ser valorizado em conjunto com outros, e por si só não justifica intervenções. 

Complicações e Sangramentos

Dividimos os sangramentos em: moderados, abundante e excessivo. Não houve diferença entre o parto deitado e o de cócoras, ficando a maioria no grupo moderado.

No abundante e no excessivo houve uma predominância do parto de fórceps.

Circular de Cordão

Aconteceu em 19% dos partos, demonstrando distribuição homogênea entre parto na posição deitada (17,0%) e na de cócoras (19,6%). Em cesarianas, foi computado apenas 0,7% dos casos de circular (Gráfico 14).

Aspecto Perineal Após o Parto

Os gráficos abaixo demonstram o aspecto perineal após o parto:

Discussão

Dividiria em duas partes a questão das ruturas – a primeira é sobre a episiotomia de rotina. Vemos nos quadros que nas Para 0, 27% têm seus períneos íntegros após o parto, 42% nas secundíparas. As ruturas de primeiro grau nas Para 0 é de 40% e nas Para 1, de 35%. Consideraríamos a episiotomia por sua extensão como graus 2. Ou seja, seu emprego rotineiro tem uma amplitude maior do que o que acontece em 69% das pacientes. Teria vantagens nas 2% de pacientes que apresentam R3, e se equivaleriam nos 9% que apresentam R2.

Da observação clínica, em alguns casos a episiotomia por sua incisão cirúrgica, facilita a episiorrafia. Em contraposição os sangramentos por essa incisão são mais abundantes. Como achamos importante estimular a amamentação logo após o nascimento, e isso se dá antes da dequitação placentar e da revisão, essa vantagem fica minimizada.

A conclusão é que a episiotomia rotineira não é vantajosa para as pacientes e deve ser feita com melhor indicação.

Observando os gráficos das pacientes que tiveram seus filhos deitadas, verificamos no Para 0, em que 50% tiveram seus períneos incisados cirurgicamente, aconteceram 16% de rutura de 1º grau, 4% rutura de 2º grau e 1% de rutura de 3º grau. No Para 1, em 29% foi feita episiotomia, e aconteceram 18% de ruturas de 1º grau, 2% de 2º grau e 2 casos em 620 de terceiro grau.

Chegamos à segunda parte da discussão que seria a pergunta: em que posição de parto o períneo é mais protegido? Para respondê-la, teríamos que nos abster de efetuarmos episiotomias num número expressivo e pacientes que tenham seu parto na posição deitada, e comparar com os resultados apresentados.

Parto para o Paciente

Esta pergunta foi feita logo após o término da revisão da paciente, antes de sair da sala de parto. As respostas foram: ótimos (37,4%) e positivo (56,1%) (Gráfico 19). A questão não foi aplicada às pacientes que foram submetidas à cesariana.

Parto Pélvico

Aconteceu em 2,9% da população. A indicação do parto pélvico em primigesta cesariana foi seguida por quase toda a população médica, com exceções para alguns pacientes (Gráfico 20). 

Assim 67,0% dessa população teve seus partos por via alta, 23,5% de cócoras, e 2 casos de fórceps (Tabela 6 e Gráfico 21).

Pélvicos – 82% a termo, gemelar 3% sendo 1% pré-termo, pré-termo 2%, com defeito congênito 1% e 10% de mortalidade.

 > Pélvico na posição de cócoras: 70% a termo, 6% gemelares sendo destes 2% pré-termos, 3% pré-termo, 1% com defeito congênito, e 24% de mortalidade;

 > Pélvicos na posição deitada: 50% a termo, 2% com defeito congênito, e 37% de mortalidade;

 > Pélvico em cesariana: 91% a termo, 2% gemelares sendo 1% pré-termo, 2% pré-termo, 1% com defeito congênito e 7% de mortalidade.

O comentário que faço é que os dados têm valor isoladamente, mas como não estão divididos em grupos homogêneos, limitam a comparação. Em linhas gerais podemos dizer que a mortalidade desse grupo está relacionada com a prematuridade (Tabela 7 e Gráfico 22).

Partos Gemelares

Aconteceram em 1,07% da população, 210 casos. Deste 55,2% (116) nasceram por parto cesáreo, 35,2% (74) de cócoras, 8,6% (18) de parto supino (Tabela 8 e Gráfico 23).

Gemelares - 76% a termo, 19,5% pré-termo, mortalidade em 5%.

 > Gemelares em cócoras: 73% a termo, 21,6% pré-termo, e mortalidade em 5,4%.

 > Gemelares em deitado: 66,5% a termo, 22,2% pré-termo, com a mortalidade em 11,1%.

 > Gemelares em parto cesariana: 79,3% a termo, 18,1% pré-termo, com a mortalidade em 2,5%.

Peso dos Recém-Natos

Acima dos 2.500 gramas esteve 91,2% da população (19.490) a termo.

Abaixo dos 2.500 gramas esteve 5,2% da população (1.013) a pré-termo.

Sem indicação 3,6% (702).

Colocando estes dados no gráfico de risco de Battaglia e Lubchenko, e associando com a natimortalidade, encontramos o grupo levantado seguindo o padrão, havendo áreas elevadas que se correlacionam com a baixa idade gestacional.