Endoscopia Ginecológica

ENDOSCOPIA GINECOLÓGICA

Texto escrito pelo Dr Cláudio Paciornik em junho de 1993.

O avanço da informática neste final de século teve consequência direta na medicina, ampliando os sentidos do médico para fronteiras antes não imaginadas, possibilitando diagnósticos precisos e tratamentos mais rápidos e menos traumáticos.

As cirurgias a "céu aberto", com grandes incisões, vão cedendo lugar à chamada "microcirurgia", com perfurações diminutas feitas com aparelhagem específica e adequada, que proporciona um tratamento seguro, menor tempo de hospitalização e uma recuperação mais rápida, devolvendo o paciente para suas atividades cotidianas muito mais precocemente.

Assim, a tecnologia bem empregada melhora a qualidade de vida e diminui os custos diretos e indiretos para a sociedade.

 

A VIDEOLAPAROSCOPIA

É um procedimento endoscópico realizado por uma pequena incisão abdominal, com o sistema ótico acoplado a uma câmera de vídeo que cabe na palma da mão do cirurgião, permitindo visão direta do aparelho reprodutor feminino e demais órgãos, que tem sua imagem projetada num monitor, com um aumento imediato de duas vezes. A visão amplificada, com vantagens em relação à visão simples, permite diagnósticos precisos, rápidos, com traumatismo diminuído, abolindo a necessidade da maioria das laparotomias exploratórias e permitindo altas com 1 dia de internação, com recuperação imediata.

Quando detectada uma patologia que exija correção cirúrgica, e que o método não tenha uma contraindicação técnica, o especialista com os mesmos instrumentos usados na investigação diagnóstica, associados a pinças delicadas de preensão, diversos tipos de tesouras, e materiais de corte e coagulação, pode realizar a intervenção, solucionando o problema, ou encaminhando-o para a solução. A videoendoscopia evita assim inúmeras cirurgias abdominais, que passam a ser desnecessárias, diminuindo traumas e cicatrizes.

 

Indicações

São todas as que necessitem um diagnóstico com visão direta da pélvis, estudando-se os ovários, trompas, útero, fundos de saco, fator peritoneal, intestinos, e os demais órgãos da cavidade abdominal. Podem-se realizar biópsias e estadiamento dos processos patológicos em que isso se faça necessário. No tratamento cirúrgico videolaparoscópico os limites são o do instrumental utilizado, a capacidade técnica do especialista (localização dentro da curva de aprendizado), e as contraindicações de moléstias, como, por exemplo, no tratamento cirúrgico oncológico em que a radicalidade se faça necessário.

A endometriose, patologia que acomete cerca de 4% das mulheres em idade fértil, tem nesse procedimento seu método de diagnóstico e tratamento de eleição. Segundo o censo de 1990 do IBGE, existiam cerca de trinta milhões de mulheres em idade fértil, o que significa uma população de risco para a doença de l.200.000 mulheres. A endometriose (focos de tecido endometrial fora da cavidade uterina) pode estar localizada nos ovários, nas trompas, no peritônio, nos intestinos e bexiga, e quanto mais tardio seu diagnóstico maior a extensão do dano. A moléstia não é maligna e em certas pacientes manifesta-se discretamente, com um aumento da intensidade das cólicas menstruais. Em outras mulheres os focos de endometriose podem sangrar, produzindo dores lancinantes, indo até o abdome agudo cirúrgico. No decorrer do processo, há exacerbação dos focos, sobrevive à inflamação com posterior formação de aderências comprometendo a vida sexual e reprodutiva da mulher, causando em casos extremos a "pélvis congelada".

A videoendoscopia surpreende a endometriose em 40% a mais do que quando não era usada há seis anos, e o que é mais importante permite fazer o diagnóstico na fase inicial da doença antes que haja comprometimento funcional dos órgãos reprodutivos. Os focos são vaporizados e cauterizados, o conteúdo de cistos endometrióticos é aspirado, e pode se associar com o tratamento medicamentoso.  Prevenimos, assim, uma possível infertilidade.

Ao contrário do que pensávamos a cirurgia convencional a "céu aberto", nesse caso específico, acelera o processo patológico, estimulando a formação de aderências, ou seja, piorando o prognóstico da moléstia.

A gestação ectópica é tratada com a aspiração do saco gestacional e preservação da tuba uterina.

Nos processos inflamatórios agudos, como nos causados pela Chlamidea tracomatis, que acomete parcela importante da população, a conduta atual é associar o tratamento medicamentoso com uma intervenção precoce para desfazer as aderências que se formam, prevenindo-se o comprometimento tubário, que uma vez instalado pode ser irreversível. A solução para uma desejada gravidez passa pela fertilização "in vitro" de difícil acesso para a grande maioria da população.

Massas expansivas, localizadas no ovário, fundo de saco de Douglas e outras localizações que necessitariam de diagnóstico preciso, podem ser retiradas no mesmo ato cirúrgico. Da mesma forma pode-se proceder para miomas uterinos e cistos de ovários rebeldes a tratamento clínico.

Correção da incontinência urinária de esforço por via abdominal.

Histerectomia vaginal assistida por videolaparoscopia.

Destruição das fibras nervosas do ligamento útero-sacro nos processos dolorosos rebeldes, Cirurgia de Cotte.

Outras indicações existem e novas surgirão com o aprimoramento da técnica.

 

A VIDEOHISTEROSCOPIA 

É um procedimento endoscópico pela via vaginal, cujo sistema ótico penetra pelo canal cervical e cavidade uterina, diagnosticando a existência de anomalias e possibilitando seu tratamento pela mesma via.

A videohisteroscopia diagnóstica nos permite detectar, pólipos, sinéquias, septos uterinos, miomas, alterações endometriais e adenocarcinoma de endométrio. Dirige a realização da biópsia endometrial. Com a generalização da TRH (terapia de reposição hormonal), passa a ser parte do controle de rotina e prevenção das hiperplasias e adenocarcinoma endometrial.

A videohisteroscopia operatória permite a retirada de pólipos, ressecção de septos, corpos estranhos perdidos na cavidade uterina e retirada de miomas.

Nas metrorragias rebeldes a tratamento, além de orientar o diagnóstico, possibilita que se faça a ablação endometrial. Por este procedimento podemos retirar quase todo o endométrio, corrigindo o sangramento excessivo e incômodo. Com a consequente diminuição dos receptores estrogênicos, que saem com o tecido, há uma diminuição do tamanho uterino. A ablação endometrial quando bem indicada, cura ou melhora a paciente preservando a retirada total do órgão, evitando histerectomias que deixam de ser necessárias, ficando estas reservadas para os casos em que o sangramento é associado à adenomiose (endométrio dentro da musculatura uterina). A histerectomia é hoje a cirurgia mais realizada no mundo, 200.000 por ano só nos E.U.A.

A videohisteroscopia operatória é realizada com anestesia geral, e em regime de hospital.

Em resumo, nos dias atuais, o uso adequado dos diversos métodos de imagem associado à videoendoscopia esclarece a grande maioria dos processos patológicos da ginecologia, podendo ser diagnosticados e tratados com rapidez. A internação quando necessária é mínima, possibilitando que a mulher retorne à saúde e ao convívio dos seus familiares sem delongas.

 

 Equipamento utilizado

- Monitor de vídeo de alta resolução

- Vídeo S-VHS

- Endocâmera de alta resolução

- Insuflador eletrônico com controle automático de pressão abdominal

- Fonte de luz de gás xenônio com 400 watts

- Cautério monopolar e bipolar de radiofrequência.

- Aqua-purator a pressão de CO2, para instilação e aqua dissecção.

- Aspirador cirúrgico de baixa pressão

- Ótica de 90 graus, 10 mm

- Ótica de 90 graus, 7 mm

- Material microcirúrgico composto de pinças de preensão de Manhes, fórceps de Semm, agulhas monopolares, pinças bipolares, pontas bipolares, tesouras insuladas, aplicador de nó de Cambriagui, etc.

- Trocáteres de punção de 20, 10, 7 e 5 mm

- Aquecedor de soro

- Armário (rack) especial para o equipamento

- Bandejas de material de polipropileno.

- Fibra ótica

- Cabos bipolares

- Cabos monopolares

- Estabilizadores

- Filtros de linha

 

Para a videohisteroscopia acrescenta-se:

- Histeroscópio com ângulo de 30 graus, 4 mm de espessura

- Camisa diagnóstica

- Camisa operatória com ponte operatória

- Micro tesoura semi-flexível

- Pinça de preensão e microbiópsia semi-flexível

- Pinça de corte e biópsia semi-flexível

- Ressectoscópio com ponta de cerâmica, para isolamento elétrico

- Alça em loop

- Alça em rollerball

- Alça em bisturi

- Cabo monopolar

- Equipos de histeroscopia com instilação e saída do líquido acoplado. 

- Insuflador de CO2 - Histeroflator - para distensão da cavidade uterina. 

 

Com o desenvolvimento da técnica novos equipamentos vêm sendo empregados, outros substituídos, implantando definitivamente o procedimento no arsenal do médico de nossa época.